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La AFASIA es una pérdida de la comprensión y del uso de los
diversos símbolos hablados o escritos con los que el hombre
se comunica y que tiene como características esenciales el
aparecer como consecuencia de una lesión del Sistema
Nervioso Central y en un momento en que el lenguaje existía
ya en el individuo que padeció la lesión cerebral.
Existe en la actualidad un amplio acuerdo en considerar que
un trastorno afásico es el resultado de una lesión cerebral
relativamente focal y localizada en el hemisferio dominante.
El término afasia fue acuñado en 1864 por el médico francés
Armand Troussesu (1801-1867). Literalmente significa falta
de comunicación por el lenguaje: “a” (falta) y “phasia”
(palabra).
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes de los trastornos afásicos son los
accidentes cerebrovasculares (ACV), que en la actualidad
constituyen el 75% de los casos, los traumatismos craneanos
y los tumores cerebrales.
Se debe hacer un examen completo con una cuidadosa y bien
elaborada historia clínica, para lo cual será necesario
recurrir a un familiar fiable puesto que el paciente no
podrá darnos todos los datos.
Es importante establecer un diagnóstico diferencial (no
confundir con mutismo, demencia precoz,...); para lo cual es
necesario conocer la edad, tiempo transcurrido desde el
comienzo de la afasia, tipo y extensión de la lesión, así
como la historia del paciente. Los trastornos afásicos son
algo más frecuentes en los hombres que en las mujeres.
EVOLUCIÓN
La aparición de la afasia es generalmente brusca y cursa
varios periodos:
Período agudo: el paciente se encuentra en terapia intensiva
y los objetivos son de tipo preventivo; el principal
objetivo es localizar el daño y prevenir daños lingüísticos
irreversibles.
Período subagudo: se trata de evaluar los daños resultantes;
el objetivo se centra en la readaptación y en establecer el
diagnóstico concreto.
Período de estado: aquí son atendidos terapéuticamente los
trastornos del lenguaje. El éxito de la rehabilitación
depende de la prontitud del tratamiento.
Período de la secuela: se trata de la reinserción social y
laboral. Hay que considerar las secuelas que ha producido la
lesión.
ESCALA DE SEVERIDAD
0. Ausencia de habla o comprensión auditiva.
1. La comunicación se efectúa totalmente a partir de
expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas
y adivinación por parte del oyente. El caudal de información
que puede ser intercambiado es limitado y el peso de la
conversación recae sobre el oyente.
2. El paciente puede, con ayuda del examinador, mantener una
conversación sobre temas familiares. Hay fracaso frecuente
al intentar expresar una idea, pero el paciente comparte el
peso de la conversación con el examinador.
3. El paciente puede referirse a prácticamente todos los
problemas de la vida diaria con muy poca ayuda o sin ella.
Sin embargo, la reducción del habla y/o la comprensión hacen
sumamente difícil o imposible la conversación sobre cierto
tipo de temas.
4. Hay alguna pérdida obvia de fluidez en el habla o de
facilidad de comprensión, sin limitación significativa de
las ideas expresadas o su forma de expresión.
5. Mínimos deterioros observables en el habla; el paciente
puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el
oyente.
MEDIDAS PARA EVALUAR EL DAÑO CEREBRAL
Escala de severidad de las afasias: Según la magnitud del
daño, la escala de severidad va de “0” (daño gravísimo), en
la cual el afásico no puede hablar ni comprender lo que se
le dice; hasta “5”, donde el paciente tiene mínimos
deterioros observados en el habla.
La Unidad Pixel (picture element): Una forma de cuantificar
el daño es a través de la Tomografía Axial Computada (TAC),
sin contraste, que se debe hacer después de las 48 horas. El
uso de la Unidad Pixel (corresponde a un milímetro cuadrado
de tejido), permite definir el tamaño de la lesión, referida
al número de Unidades-Pixel que comprende.
La RMN y la TAC: La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es
superior a la TAC para localizar la lesión a las pocas horas
(por ejemplo tras una oclusión vascular).
Tomografía por Emisión de Positrones: Método que emplea la
tecnología de la TAC para permitir visualizar la actividad
metabólica cerebral. Se inyectan al paciente cantidades
microscópicas de sustancia químicas radiactivas, y a
continuación se registran los patrones de actividad de todo
el cerebro.
TIPOS DE CLASIFICACIÓN
Existen en la actualidad tantos sistemas de clasificación
como escuelas neuropsicológicas interesadas en los
trastornos de las actividades verbales.
Las afasias pueden clasificarse en tres categorías
generales:
AFASIAS FLUIDAS: El habla es fluida, pero hay dificultades
en la comprensión verbal, auditiva y/o en la repetición de
las palabras o frases.
AFASIAS NO FLUIDAS: Hay dificultades en la articulación pero
una relativamente buena comprensión verbal auditiva.
AFASIAS PURAS: Hay deficiencias selectivas de la lectura, de
la escritura o del reconocimiento de palabras.
La clasificación de Wernicke-Geschwind es una de las que
mejor recoge los distintos trastornos afásicos y una de las
que más repercusión tiene en la práctica clínica.
Aquí se presentan algunas formas grandes de afasia.
Clasificación de Wernicke-Lichteim (tomado de Kertesz, 1985)
TIPO DE AFASIA
AFASIAS CENTRALES
A. Broca
A. Global
A. Wernicke
A. Conducción
AFASIAS MARGINALES
A. Transcortical Motora
A. Transcortical Sensorial
A. Transcortical Mixta
A. Anómica
Afasias centrales: la lesión afecta a zonas centrales del
lenguaje.
Afasias marginales: agrupan a afasias que se localizan fuera
de las áreas lingüísticas tradicionales. La lesión afecta a
todas las áreas perisilvianas.
Otra forma de clasificar las afasias es atendiendo a 2
aspectos:
Análisis psicolingüístico: análisis de distintos parámetros
lingüísticos como habla espontánea, fluidez, comprensión,
repetición, denominación.
Un tipo de afasia manifiesta alteración selectiva en una
serie de parámetros lingüísticos y no en otros; de eso
depende que sea una afasia y no otra.
Aspecto anatómico: los diversos tipos de afasia se localizan
en distintos lugares del hemisferio izquierdo
TESTS DE AFASIA
PRUEBAS O TESTS DE AFASIA: evalúan el lenguaje en todos sus
aspectos.
Test de Boston (original de Goodglass y Kaplan, 1972;
adaptación española de García-Albea, Sánchez Bernardos y del
Viso,1986). Es la más utilizada. Aparece como B.D.A.E. no
como Test de Boston.
Objetivos:
Diagnosticar la presencia y el tipo de cuadro clínico, lo
que ayuda a inferir el lugar de la lesión.
Determinar el nivel de actuación del sujeto a lo largo de un
amplio rango de pruebas.
Evaluar las capacidades del paciente en todas las áreas del
lenguaje de cara a diseñar estrategias de rehabilitación.
Observación: ofrece mucha información pero la prueba es
excesiva para una sola sesión.
PRUEBAS ESPECÍFICAS: sólo evalúan algún parámetro.
Test TOTEM: sólo mide comprensión oral. Consta de cinco
partes que van creciendo en dificultad.
PIZZAMILIO: prueba de comprensión de frases. Mide
comprensión sintáctica.
Test de Vocabulario de Boston: prueba específica de
denominación.
OTRAS PRUEBAS:
“Índice de Porch de las Capacidades Comunicativas” PICA
(1967)
Ventajas: relativamente corto, buena fiabilidad test-retest
y bastante fácil de administrar.
Desventajas: rigidez de cuantificación, requiere un
entrenamiento especial por parte del examinador. No ofrece
prácticamente información cualitativa.
Test de Audrey Holland (1980) “Capacidades Comunicativas en
la Vida Diaria”. CADL: diseñada para evaluar
fundamentalmente la capacidad de comunicación por encima de
las alteraciones específicas del lenguaje.
TRATAMIENTO DE LA AFASIA
La literatura en el tratamiento de la afasia es amplia y la
variedad de técnicas de tratamiento de la idea de que
existen muchos tipos de terapia. Horner y cols. (1994) habla
de que los clínicos que tratan afasias tienen bases teóricas
que sustentan sus terapias.
El tratamiento específico será determinado por su médico, o
médicos basándose en lo siguiente:
La edad del paciente, su estado general de salud y su
historia médica.
Que tan avanzado está el desorden.
Las expectativas para la trayectoria del desorden.
La tolerancia del paciente a determinados medicamentos,
procedimientos o terapias.
La opinión o preferencia del paciente.
Otros factores determinantes incluyen los siguientes:
La motivación.
La destreza.
El nivel de educación.
El objetivo del tratamiento es mejorar la habilidad del
paciente para comunicarse por medio de métodos que pueden
incluir lo siguiente:
1. Tratamiento de estimulación por facilitación.
2. Tratamiento neuropsicológico cognitivo o psicolingüístico.
3. Tratamiento de comunicación funcional.
Principios generales de Tratamiento:
Delinear el uso de lenguaje premórbido del paciente.
Facilitar el ajuste del paciente a los cambios de sus
habilidades de comunicación.
Investigar los efectos de los déficits afásicos en todo el
sistema de lenguaje.
Intentar mejorar los déficits afásicos.
Aumentar el uso de todos los medios potenciales de
comunicación, para apoyar, facilitar y compensar los
impedimentos del lenguaje.
Aumentar en el paciente el uso del lenguaje residual.
Proveer oportunidades para que el paciente use sus nuevas
habilidades de comunicación en situaciones y contextos
comunicativos.
Modificar los hábitos de comunicación de la familia y
amigos.
La OMS habla de 3 dimensiones de la enfermedad:
Impedimento.
Disabilidad.
Hándicap.
Tratamiento de estimulación - facilitación
Utiliza el formato estímulo- respuesta, esta estimulación
abarca las distintas modalidades del lenguaje. La primera
modalidad a estimular es el déficit en la comprensión
auditiva, este método comprende reforzamiento repetitivo en
áreas de déficit de lenguaje. Helms- Estabrooks y Albert
(1991) publicaron métodos de facilitación por estimulación
de técnicas específicas de tratamiento según tipos de
afasia:
TAV (terapia de acción visual para afasia global).
Terapia de control voluntario de producciones involuntarias
(estereotipias).
TEM (terapia de entonación melódica, afasia de Broca).
Tratamiento neuropsicológico cognitivo:
Este método de tratamiento emplea un diagrama modular de
funciones cognitivas o lingüísticas necesarias para la
comunicación, buscan ayudar al paciente por facilitación de
funciones intactas; reorganizando funciones usando los
módulos preservados y un aprendizaje de los módulos
deficientes.
Terapias de comunicación funcional:
Estas terapias enfatizan la comunicación de ideas sin
importar el contenido lingüístico específico o el modo de
comunicación; privilegia la competencia comunicativa por
sobre la competencia lingüística, estimula todos los
aspectos pragmáticos del lenguaje que acompañan loa actos de
habla; un ejemplo de esto es el PACE (Davis y Wilcox),
1985).
Resumiendo, sólo unas pocas teorías para la terapia han sido
examinadas y sólo unos pocos ejemplos de procedimientos
terapéuticos para cada terapia. Un clínico puede usar varias
aproximaciones terapéuticas en el manejo de la afasia y para
ello debería cumplir con los 8 principios generales de
tratamiento. Por último, algunos tratamientos son dirigidos
primero a reducir el impedimento, y otros a la disabilidad y
al hándicap.
FARMACOTERAPIA DE LA AFASIA
Un área reciente de la investigación de la afasia comprende
el uso de drogas para estimular la recuperación de las
funciones del lenguaje. La droga dopaminérgica Bromocriptina
puede tener un rol en el incremento de la fluencia del
lenguaje en la afasia transcortical motora; otras drogas
como los estimulantes (Metilfenidato) pueden ayudar a los
pacientes con stroke a recuperar las funciones del lenguaje
mas rápido; otras drogas que enlentecen el aprendizaje
deberían ser evitadas durante la rehabilitación (sedantes y
tranquilizantes).
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OPINIÓN
/
PSICOPEDAGOGIA
